任文林医生的科普号

冠状动脉性心脏病是由于冠状动脉固定性或动力性狭窄或阻塞导致冠状循环障碍，引起心肌血氧供需失衡而导致心肌缺血缺氧或坏死的一种心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。冠心病的治疗旨在延缓病变进展，减轻或消除冠状动脉的结构和功能性狭窄或阻塞，纠正心肌血氧供需失衡，其目的是预防心血管事件，延长患者寿命，减轻或缓解症状，恢复或保护心脏功能，提高生活质量。一、冠心病的治疗方法目前治疗冠心病心肌缺血的方法主要有药物治疗、介入治疗（PCI）和外科手术治疗（冠状动脉旁路移植，CABG）三种。冠心病的治疗除了抗心肌缺血外，还应包括综合控制动脉粥样硬化的危险因素、防治缺血所导致的心脏机械功能障碍和严重心电活动紊乱以及保持全身和冠状循环局部的良好血液流变学状态等。所谓冠心病的这“三种治疗方法”都是针对心肌缺血的治疗而言，而其它方面的治疗主要依靠药物治疗。（一）药物治疗：是冠心病治疗的重要手段，也是最基本的方法，即使选择介入治疗或手术治疗的患者，也需同时接受药物治疗以控制冠心病的危险因素、改善预后和治疗不完全血运重建后的残余缺血。药物治疗主要包括抗缺血治疗、抗血栓治疗、延缓冠状动脉血管病变进展或逆转病变治疗、改善心功能和防治其它缺血相关并发症治疗等。1、抗血栓药物：血栓栓塞是动脉粥样硬化进展及并发症的重要因素，急性血栓事件是导致心肌梗死和冠心病死亡的主要原因，抗血栓治疗已经成为冠心病治疗的基石。（1）血小板抑制剂：主要包括阿司匹林、ADP受体拮抗剂和血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。阿司匹林不可逆性抑制血小板环氧化酶，阻止血栓烷A2的形成，从而抑制血小板的聚集和激活。大量研究证明，阿司匹林对于冠心病中高危人群血管事件的一级预防和冠心病二级预防均具有明显的疗效和极高的性价比，冠心病患者若无禁忌症均应长期服用小剂量阿司匹林，推荐剂量为每日75-150mg。ADP受体拮抗剂：如果对阿司匹林过敏或不能耐受，可选用ADP受体拮抗剂氯吡格雷或噻氯吡啶替代。与阿司匹林单药治疗相比，联合氯比格雷治疗非ST抬高的ACS获益更多，不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死、PCI、ST段抬高心肌梗死患者均可能从联合抗血小板治疗中获益，因此ACS患者和接受PCI者应联合应用阿司匹林和氯吡格雷治疗。血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂：高危的PCI者联合应用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可进一步获益，目前国内有替罗非班可供选用。（2）抗凝药物：包括普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂和直接凝血酶抑制剂。普通肝素（UFH）仍是目前冠心病ACS治疗中广泛应用的抗凝制剂，在非ST段抬高的ACS患者，早期应用UFH可以降低AMI和冠脉缺血事件的发生率；对于ST段抬高的心肌梗死（STEMI），UFH被用于溶栓的辅助治疗和栓塞高危患者的预防；UFH是PCI术中最常用的抗凝剂。UFH临床应用中最重要的问题是剂量和监测，通常根据aPTT的值来指导肝素用量的调整，一般将aPTT维持在对照时间的1.5-2倍（50-75秒），但在PCI术中需要达到的抗凝水平超过aPTT测量范围，因此在导管室是通过测定活化凝血时间（ACT）来确定肝素的剂量。低分子肝素（LMWH）是普通肝素的解聚产物，与普通肝素相比，具有更高的生物利用度，更强的抗因子Ⅹa活性，因而有更强的抗血栓形成作用。低分子肝素使用方便，一般情况下根据体重计算给药剂量，无需实验室监测。大量临床研究表明，对于非ST段抬高的ACS和STEMI患者，低分子肝素的作用和安全性至少等同于普通肝素。目前，绝大多数UFH的适应证可用低分子肝素取代。低分子肝素主要通过肾脏清除，严重肾功能不全可使药物清除下降，此时有必要监测抗Xa因子活性，静脉应用UFH可能优于低分子肝素。维生素K拮抗剂华法林：研究显示中危和低危冠心病患者应用调整剂量和固定剂量的华法林并不优于阿司匹林，而出血并发症增加。但某些临床情况下，仍然会涉及华法林单独或与阿司匹林联合用药的问题，包括下列情况：大面积前壁MI、严重心力衰竭、超声心动图发现心脏血栓和血栓栓塞病史的高危MI患者；持续性心房颤动、左心室功能不全和广泛室壁运动障碍的冠心病患者；发生缺血性卒中并有持续性房颤的STEMI患者；伴心房颤动、附壁血栓或节段性运动障碍等心源性栓塞危险的STEMI患者。对于上述患者应根据病情和出血风险等具体情况，选择中等强度（INR2.0-3.0)的华法林抗凝加小剂量阿司匹林（75-100mg/d）或较高强度华法林（INR2.5-3.5）抗凝治疗；冠状动脉内植入支架的患者应用中等强度华法林（INR2.0-3.0）抗凝加氯比格雷75mg服用。应用华法林期间应注意定期监测INR，同时要注意合并用药对华法林药效的影响，尽量避免对原有的合并用药随意改动，如果必须改动时应注意监测INR值，调整华法林剂量。直接凝血酶抑制剂：主要包括水蛭素、阿加曲班和比伐卢定。它们克服了肝素类药物的部分局限性，其抗凝作用不依赖抗凝血酶，对血栓结合的凝血酶仍然有效，抑制凝血酶介导的血小板活化，血浆半衰期短，无需抗凝监测。这类药物在冠心病抗凝治疗中的证据正在积累。对非ST段抬高的ACS患者，不推荐将其作为最初常规的抗凝治疗，主要用于肝素导致的血小板减少症患者。在STEMI溶栓辅助治疗中，直接凝血酶抑制剂没有显著的临床益处，当存在或怀疑有血小板减少症时，应将其作为肝素的替代用药，如链激酶溶栓可联合应用比伐卢定，从而替代肝素。2、溶栓药物：常用的包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt－pa）。其中尿激酶、链激酶属于第一代的溶栓药物，它是我们通常说的非特异性的纤溶酶原激活剂；重组组织型纤溶酶原激活剂（rt－pa）属于第二代，对于纤溶酶原的激活较第一代具有特异性，目前推出的第三代溶栓药物主要有rPA（瑞替普酶）。溶栓药物用于在规定的时间窗内并且没有溶栓治疗禁忌症的ST段抬高的AMI患者，对于非ST抬高的AMI和其它类型的冠心病患者，溶栓治疗不仅无益反而有害，因此只能抗栓而不溶栓。3、抗缺血药物：（1）硝酸酯制剂：可以用于控制缺血发作或预防发作。速效类药物硝酸甘油是控制缺血发作的一线药物，可用于控制急性心肌缺血症状以及伴随的充血性心力衰竭或高血压的治疗，根据病情需要可选用舌下含化或经静脉给药。预防缺血发作主要应用中效和长效类，包括消心痛、5—单硝异山梨醇酯和5—单硝酸异山梨醇酯缓释制剂等。硝酸酯类药物易于产生耐药现象，可间断用药，提供8-12小时的无药期或称“空白期”，以避免耐药的发生。可与改善预后的药物如β受体阻滞剂和ACEI联合用药。（2）β—受体阻滞剂：阻断拟交感胺对心率和心脏收缩的刺激作用，减慢心率降低血压，减缓心肌收缩力，降低耗氧量，缓解心绞痛。β—受体阻滞剂不仅治疗心肌缺血、控制心绞痛症状，还可阻断神经体液激活，防治恶性室性心律失常，改善预后。对于冠心病患者如无禁忌证，均应给予β受体阻滞剂治疗。其禁忌证包括严重支气管哮喘、心力衰竭失代偿期、心动过缓、严重的房室传导阻滞、低血压和糖尿病相关的低血糖等。本类药物可与硝酸酯类或钙拮抗剂合用，有协同作用。停用本类药物时应逐渐减量。（3）钙拮抗剂：抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋—收缩耦联中钙离子的作用，因而抑制心肌收缩；同时可扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷，减少心肌氧耗；还可扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，增加心肌血供。包括二氢吡啶类和非二氢吡啶两类。钙拮抗剂主要用于治疗变异性心绞痛和混合性心绞痛以及对β受体阻滞剂和硝酸酯类治疗反应不好或不能耐受的患者。可与硝酸酯或/和β-受体阻滞剂合用。停用本药时，宜逐渐减量然后停服，以免诱发冠脉痉挛。4、他汀类调脂药物：大量研究证明，他汀类药物通过降脂和其他多种机制稳定冠状动脉粥样硬化斑块、阻止病变进展甚至使其逆转，从而改善临床预后，是冠心病治疗的最重要内容之一，对于冠心病患者只要无禁忌证，推荐尽早使用他汀类药物治疗并在出院后继续应用。5、ACEI：ACEI治疗可以改善冠心病患者的预后，对于冠心病尤其是STEMI患者，如果能够耐受ACEI，应该应用这类药物治疗并长期维持。（二）介入治疗：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是指在影象系统的支持下，借助相关器械和材料，应用导管介入技术，消除或减轻自体冠状动脉或桥血管的狭窄或堵塞，重建心脏血运，改善心肌供血的一组经皮介入治疗技术，包括PTCA、冠状动脉内支架植入、冠脉斑块旋切、斑块旋磨、血栓切除、冠状动脉激光成形等，目前PCI主要涉及PTCA和冠状动脉内支架植入，其它介入技术很少应用。冠脉介入治疗技术的应用被称之为现代医学的一场革命，自20世纪70年代诞生以来，介入材料不断改进，操作技术日益成熟，抗血小板和抗血栓治疗不断完善，使介入治疗的适应症不断拓宽，手术风险和并发症逐渐减少，操作成功率和安全性不断提高，并因其创伤小、疗效确切可靠成为了冠心病治疗的最重要的手段之一。药物涂层支架的诞生和他汀类调脂药物的应用，使阻碍介入技术发展的巨大障碍—支架内再狭窄的发生率大大降低，为冠心病的血运重建治疗展示了令人鼓舞的前景。虽然最近报道的药物支架晚期血栓问题引人关注，但是我们相信，心血管工作者一定能够直面挑战，克服困难，推动PCI技术不断发展。（三）冠状动脉旁路移植术（又称冠脉搭桥术，CABG）：CABG术是应用取材于自身的血管，绕过冠状动脉的狭窄部位，在主动脉和冠状动脉阻塞部位的远段之间建立起一条血运通道。1967年，Favaloro 和Effler首先在美国克里夫兰医院用大隐静脉作主动脉-冠状动脉搭桥手术获得成功，开创了直接冠脉血运重建的新纪元。此后该技术在全世界迅速推广并不断得以改进，成为当前冠心病外科治疗的基本术式。CABG是血运重建的重要方式之一，疗效可靠，对于严重的多支、多处和弥漫性病变以及重要血管的分叉等复杂病变具有血运重建更完全的优点，但是CABG手术创伤大，单次医疗费用相对较高，年老体弱和重要脏器功能严重受损的高危病人手术风险高，因此临床应用中应严格掌握适应症。二、影响冠心病治疗方法选择的因素（一）源于患者自身的因素1、冠心病的类型及临床特征：患者的冠心病类型不同、临床状态和危险层次不同，治疗方法的选择策略也不同。对于多数稳定性心绞痛患者，首先选择药物治疗，合理规范的药物治疗常常能有效地控制症状，改善预后。2007年ACC大会上公布的COURAGE试验的结果显示，根据指南强化药物治疗能够改善稳定性冠心病患者的预后。对于ST抬高型急性心肌梗死患者，则不能单纯依靠药物治疗，需要紧急血运重建，开通梗死相关血管。对于病情不稳定的高危ACS患者，早期PCI治疗可能使患者受益更大。2、冠状动脉的病变情况和解剖条件：冠状动脉病变的严重程度、病变性质、病变范围和分布以及冠状动脉自身特点和其与主动脉的关系等都会直接影响治疗方式的选择。冠脉狭窄程度70%以下且无缺血证据或病情稳定者，可以选择药物治疗并观察病情变化，如果狭窄大于70%并有心肌缺血的客观证据，常常需要血运重建。PCI和CABG这两种血运重建方式的选择取决于冠状动脉的病变情况和解剖条件，绝大多数的病变可以通过PCI方式成功和安全地实现血运重建，但是对于病变钙化严重、范围极其弥漫、血管极度迂曲、病变部位特殊或冠脉开口位置异常而介入器具难以到达者，选择CABG会有更高的安全性和手术成功率。而对于心外膜下及终末血管的弥漫性病变，即使狭窄程度严重也无法通过PCI和CABG实现血运重建，只能接受药物治疗。3、患者全身情况及伴发疾病：高龄、近期脑卒中和出血性疾病者，AMI时不宜选择溶栓治疗；造影剂过敏者不能做介入治疗；严重的心功能衰竭、肾功能衰竭、肝脏损害和呼吸功能障碍的患者CABG手术风险高，宜选择药物治疗或PCI。（二）患者与家属的意愿患者及家属的观念、对于疾病和各种治疗方法的了解和认知程度、对于医院和医生完成相关治疗的信心和信任程度等影响着他们对治疗方法的选择倾向和意愿，从而影响或决定了最后治疗方法的选择。（三）医疗费用承受能力三种治疗方法的首次医疗费用存在显著差异，介入治疗和搭桥手术的单次治疗费用高，在现有国情下许多患者的家庭难以承受，即使病情适合和需要这种治疗，但因经济条件的限制迫使他们放弃最佳的治疗方法选择。另外，有些经济状况较差的患者为了追求所谓的“先进治疗方法”，倾其所有去做支架治疗或搭桥手术，因而影响或不能支持后续的冠心病二级预防和“保架”“护桥”治疗，不仅难以获益，甚至可能有害。（四）医疗服务的可及性虽然改革开放以来我国城乡医疗卫生条件得到了显著改善，但是发展不平衡所导致的地域差别依然明显，在农村和边远地区甚至在欠发达地区的城镇，设备条件和技术要求高的介入治疗和搭桥手术难以普及，甚至治疗冠心病的药物在有些地方都不一定齐备，治疗方法的选择必然受到限制。因此，医务人员需要根据患者的病情和当地以及邻近地区医疗资源情况，为患者选择效价比合理的最佳治疗方案。三、冠心病临床治疗方式的选择（一）稳定型心绞痛能否选择到合理的治疗方法取决于对病情判断的准确与否。稳定型心绞痛患者在选择治疗方法前首先要根据冠心病的易患因素、临床症状、查体信息、心电图、X光、心脏超声或核素成像、负荷试验等进行临床评估和危险分层，必要时需要做有创检查（冠状动脉造影）协助病情判断。有下列情况之一者应做冠状动脉造影检查：（1）尽管进行了规范的药物治疗，但仍有严重的慢性稳定性心绞痛者；（2）无论有无心绞痛症状或心绞痛症状的严重程度如何，无创检查显示为高危的患者；（3）从心源性猝死或严重室性心律失常中存活的心绞痛患者；（4）心绞痛伴有充血性心力衰竭的症状体征者；（5）临床特点提示冠状动脉病变严重（左主干病变或三支病变）可能性大的患者；（6）无创检查受限制或无创检查后判断预后的资料不充分的患者；（7）因为职业要求必需确诊的患者；（8）既往有CABG或PCI史者冠脉造影适应症可适当放宽。稳定型心绞痛的治疗目的一是预防猝死和MI，二是减轻症状和缺血发作，提高生活质量。在选择治疗方法时，针对死亡预防的治疗优先。在几种治疗对缓解心绞痛症状同样有效时，主张选用肯定或很可能能够防止死亡的治疗。对于临床和有创评价高危的患者，应当首选血运重建治疗，主要包括以下情况：（1）严重左主干病变者；（2）2支或3支血管严重病变，尤其是左室功能受损并有大量或中等量存活心肌者；（3）单支或2支血管病变，无创检查结果高危者（大面积心肌缺血证据、低负荷或静息状态下严重的左心功能不全等）；（4）从心源性猝死或持续性室性心动过速中幸存的单支或2支血管病变者；（5）既往做过PCI，目前大面积的心肌缺血和无创检查的高危结果与再狭窄有关者；（6）左前降支近段严重狭窄的单支血管病变者。另外，经过规范的内科治疗疗效不佳、而做血运重建的风险可以接受的患者，也应选择血运重建治疗。选择何种血运重建方式则需根据患者的临床情况、冠状动脉病变和冠脉自身的解剖特点、循证医学的证据以及患者的愿望等因素综合评价决定，以保证高的手术或操作成功率、良好的安全性、满意的近期和远期疗效以及良好的效价比，确保患者获益最大化。一般认为，严重的左主干病变、3支血管病变或多处弥漫性病变、严重钙化病变、血管严重迂曲或其他的解剖原因不宜做PCI者，应选择CABG，单支病变、局限性非分叉病变等应选择PCI，其他则视具体情况选择PCI或CABG均可。除此之外，大多数稳定型心绞痛的病人均可安全地接受药物治疗并获得有效的症状控制和预后改善。药物治疗中，除了抗缺血药物外，应特别重视调脂（他汀类）、抗血小板、ACEI、β-受体阻滞剂等药物治疗，这些治疗对于预防死亡和MI、改善预后具有重要意义，选择血运重建治疗的患者，也应同时坚持应用这些药物。（二）非ST抬高型急性冠脉综合征急性冠脉综合征（ACS）是一组以冠状动脉血管病变和血管内血液流变学异常为基本特征，以严重的心肌细胞缺血损害为直接结果的急性临床综合征，包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高型AMI(NSTEMI)和ST段抬高型AMI。其中UA和NSTEMI因其在心电图上无ST段抬高的表现而被称之为非ST抬高型急性冠脉综合征。UA和NSTEMI在临床上病情均不稳定，不良事件高发，并且二者的病理机制和处理原则相似，因此通常将它们放在一起讨论。对于非ST抬高型急性冠脉综合征患者，早期和连续的临床评估和危险分层同样是正确选择治疗方法的前提。通常用于这类患者危险分层的主要依据包括心肌缺血症状的发生频率、发生及持续时间、诱发症状的负荷强度、年龄和临床血液动力学状态、心电图改变以及心脏标志物cTnI或cTnT水平等。UA/NSTEMI治疗的主要目的是即刻缓解心肌缺血和预防严重不良后果。无论是否选择血运重建，都需要在严密的监测下进行积极的药物治疗，包括抗缺血、抗血栓（但不溶栓）和强化降脂治疗。ACC/AHA在《不稳定型心绞痛和非ST段抬高型MI治疗指南（2002年修订版）》中提出了“早期有创治疗”和“早期保守治疗”两种不同的治疗策略。“早期有创治疗”策略是只要患者临床上没有冠状动脉血运重建的禁忌症，早期就常规做冠状动脉造影，若有可能就直接做PCI或CABG，其优势是冠状动脉造影是一种可靠的有创危险分层方法，可以及时发现左主干病变和3支血管严重病变伴左室功能不全的高危患者，这类患者能从早期的血运重建中受益。此外，与早期保守治疗相比，对罪犯血管的早期介入治疗可以减少心血管事件的发生，减少随后的住院时间，以及避免使用多种抗心绞痛药物。“早期保守治疗”策略是先行药物强化治疗，如果仍有复发性缺血或负荷试验强阳性的患者，再行冠状动脉造影检查和血运重建治疗。其优势是有可能避免有创操作带来的风险和花费，但需有一个合理的无创评估计划，以便发现高危患者并及时进行冠状动脉造影和有创干预。总之，对于危险分层属于高危和中危的患者，包括进行性缺血并对药物治疗反应差的患者和血液动力学不稳定的患者，尽早做冠状动脉造影和早期血运重建获益更多，少部分患者可能还需要置入主动脉内球囊反搏泵以支持循环和改善心肌供血。非ST抬高型急性冠脉综合征患者血运重建时究竟选择PCI还是CABG，两种方法的选择原则与稳定型心绞痛相似。（三）ST段抬高型急性心肌梗死 ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）绝大多数是在动脉粥样硬化不稳定斑块破裂基础上的血栓形成，导致梗死相关血管闭塞从而引起心肌的急性缺血性坏死。血流中断时间越长心肌坏死面积越大，预后就越差，因此，尽早、充分和持续开通梗死相关血管，是挽救心肌挽救生命的最急迫需要。STEMI 早期的治疗除了抗缺血、抗血栓、止痛、纠正血液动力学紊乱等药物治疗措施以外，最重要的是要立即启动再灌注治疗。再灌注治疗的方法主要有药物溶栓治疗和直接PCI治疗，极少数患者可能需要急诊CABG，在具备相应条件的情况下首选直接PCI治疗。1、直接PCI：大量临床研究显示，与溶栓治疗相比，直接PCI有更高的梗死相关血管开通率和3级血流比例、较少的残余狭窄、较低的再发MI和死亡率、更好的左心功能保护和较少的出血性并发症，因此推荐作为STEMI再灌注治疗的首要选择。但需满足以下条件：1）有合适的导管室环境；2）有经验丰富、操作熟练的医生担任术者；3）有训练有素、配合默契的手术团队；4）开通血管需在入院后90分钟内实现。否则应立即选择其他的再灌注治疗方法或转往邻近具备直接PCI条件的医院治疗。直接PCI的适宜人群是：STEMI发病后12小时以内，或虽已超过12小时但胸痛症状持续存在或有心肌继续缺血的客观证据者；STEMI发病后36小时内，发生心源性休克，年龄小于75岁，直接PCI可在休克后18小时内进行者；溶栓治疗有禁忌症者。直接PCI只开通梗死相关血管，不主张对非罪犯血管进行干预。对于非罪犯血管的严重狭窄性病变，可在病情稳定后做择期血运重建。溶栓治疗失败者，如果仍在再灌注治疗的时间窗内，可做挽救性PCI治疗。患者转运直接PCI：在就诊医院无直接PCI条件时，如患者STEMI症状发生时间在12小时内且有溶栓禁忌证，应立即将患者转运至有条件的医院行直接PCI治疗。对于无溶栓禁忌的患者是否行转运直接PCI需取决于对患者临床情况的评价，以及转运所导致的治疗延误时间的长短。症状发生时间小于3小时者溶栓治疗组与转运直接PCI组死亡率无显著差异，而165-280分钟者直接PCI显著优于溶栓治疗，随着时间延长直接PCI治疗的结果逐渐优于溶栓治疗,因此建议对于胸痛3-12小时内就诊的患者选择直接PCI治疗。入院时发病已超过12小时并且病情稳定的患者以及溶栓失败的患者也建议行转运PCI。2、药物溶栓治疗：大规模的临床对照试验结果表明，溶栓治疗可显著降低STEMI患者的死亡率。对于发病3小时以内、年龄≦75岁的STEMI患者，如无禁忌症，应选择药物溶栓治疗；对于发病时间在3小时以上12小时以内的患者，如果没有直接PCI的条件，或者等待直接PCI导致时间延误过长者，也应立即进行溶栓治疗。溶栓治疗的局限性在于开通率较低、获3级血流者更低，留有残余狭窄，出血性并发症发生率较高，禁忌症较多，适应人群相对较窄。总之，冠心病治疗方法的选择需要根据具体患者的冠心病类型、危险层次、冠状动脉病变的解剖特点、全身情况、个人意愿、医疗卫生资源等做综合风险/获益和疗效/代价评估，以降低死亡率、改善临床预后、缓解或减轻症状和提高生活质量为目标，力求让患者获益最大化。

冠心病患者需要长期保持健康的生活方式，并坚持规范治疗，同时还要定期复查，以了解治疗康复效果以及治疗措施的安全性。医生可根据需要选择复查以下的主要项目：1、血常规：冠心病患者需要长期服用B-受体阻滞剂，硝酸酯、调脂药、抗血小板药等多种药物，有可能影响白细胞、血小板及血红蛋白等，故冠心病患者要复查血常规。2、尿常规 ：冠心病患者多合并高血压病、糖尿病等，这些疾病都可造成肾脏损害，出现蛋白尿等，加之药物的影响，因此有必要检测尿常规，以了解有无肾脏损害的发生。3、便潜血：冠心病患者需要长期服用阿司匹林，植入支架的患者还要联合应用氯吡格雷，因此有消化道出血的风险，尤其是原来就合并消化道疾病如溃疡病的患者以及有饮酒史的患者。对这类患者除嘱咐注意消化道症状和观察有无黑便外，最好定期复查便潜血，一旦潜血阳性就要判断出血的原因、部位和量，注意加用胃肠粘膜保护剂或减量服用相关药物，以免发生消化道大出血。4、心电图：定期复查心电图，可及早发现有无新的心肌缺血、心律失常等情况。尤其在患者有症状时，更应及时复查。5、肝肾功能：众多的药物及合并疾病有可能造成肝肾功能损害，因此需要检测肝肾功能。他汀类调脂药是冠心病患者必须服用的药物，他汀在肝脏代谢，可能的副作用为转氨酶升高，并有可能导致横纹肌溶解，尤其在初始服用时，更应当检测肝功能，了解转氨酶及肌酸肌酶的水平，并作为以后复查的参考。6、血糖血脂：高血糖、高血脂是冠心病的重要危险因素，治疗冠心病的同时需要控制血糖血脂使其达标，这就需要定期复查血糖血脂。鉴于随机血糖的波动性较大、影响因素多，故可查糖化血红蛋白。7、超声心动图：冠心病患者定期复查超声心动图可了解心脏各房室腔大小、形态、室壁厚度及运动情况、瓣膜结构及功能等，对于评价患者心脏的整体结构和功能及有无再发心肌缺血具有重要意义。8、负荷试验：运动负荷心电图试验是评价心肌缺血复发或活动耐量的有效办法。9、核素心肌灌注显像：核素心肌灌注显像对冠心病的诊断、冠脉病变程度及范围的评估、存活心肌的估测、心功能的评价以及冠心病人疗效与预后的估价，都是一种有价值的无创伤性检查方法。10、冠脉CT：多排CT冠脉成像是无创检测冠脉狭窄的良好方法。但在钙化病变、血管迂曲时容易出现误差，支架对于成像也有一定影响，所以对于支架内再狭窄的评价价值有限。11、冠脉造影：有复发心肌缺血的患者，为明确引起缺血的冠状动脉的病变情况，可做冠脉造影检查。冠脉造影可明确显示冠状动脉的解剖情况，对原有病变和新发病变特点做出准确判断，也能够对支架内有无再狭窄做出准确评价。但患者综合情况不允许或不准备做血运重建（搭桥手术或介入治疗）者，不必做冠状动脉造影检查。

冠心病患者住院期间的护理有专业护理人员提供，而出院以后针对具体患者的冠心病临床类型、心功能状态和全身综合健康条件，加强日常护理，对其治疗效果、机体康复和临床预后都有重大影响。冠心病人的日常护理主要包括以下几个方面：一、饮食护理：饮食不当是引发本病的重要原因之一，科学合理的饮食保健，可以使冠心病病情稳定，防止进一步恶化，避免或减少心血管急性事件的发生，并且能够提高病人的生存质量。按照世界卫生组织的推荐，冠心病饮食应遵循“五低两高”的原则。 1、低热量：当摄入总热量超过消耗时，剩余的热量就会积存在体内被变成脂肪。在生活中，肥胖者的冠心病发病率比一般人为高，故冠心病人要保持饮食的低热量状态。肥胖者每公斤体重每天可供给20kcal，卧床休息者25kcaL，轻度活动者30kcal。因为热量的计算一般人不易操作，只需注意每餐不要吃得过饱，达到八成左右即可。晚餐量要更少，并提倡饭后轻微活动，如散步等。 2、低脂肪：血清胆固醇水平的变化，与食物中的脂肪总量密切相关，故每日饮食中脂肪的含量应少于总热量的30％。另外，血清胆固醇含量的变化与脂肪类型有关，动物脂肪易致血清胆固醇升高，而植物脂肪(除椰子油外)则有抑制血栓形成、阻止动脉粥样硬化病变发展的作用，故低脂肪是限制动物脂肪。 3、低糖：主要是限制淀粉的摄入。精米、精面中富含糖类，过多的糖类可致血中甘油三酯含量升高，因此每日饮食中糖类总量应占总热量的55％–60％为宜。由于粗粮、杂粮中富含纤维素，有利于排除胆固醇，因此，提倡饮食中应有适当比例的粗杂粮。 4、低蛋白质：蛋白质的摄人量应适当限制，以占总热量的10％–l 5％为宜。冠心病病人应注意选择含必需氨基酸的优质蛋白质，如鱼、牛奶及豆和豆制品等。这样，既可满足机体蛋白质的需要，又能避免因摄入过量的蛋白质而增加病人的肝肾负担。5、低盐：食盐过多可加重机体的钠潴留、升高血压，这对冠心病是不利的。因此要注意限制食盐的摄入：每日膳食中盐的总量应在5克以下。心肌梗死后心力衰竭的病人，食盐应更低些，以每日在3克以下为好。我国北方地区居民平日摄入盐的量较多，往往达到每日12—20克，故北方地区居民中冠心病人要特别重视低盐饮食。 6、高维生素：水溶性维生素B、C和P均可影响细胞及其间质成分的合成代谢，促进组织修复，减低血管壁的脆性，增强韧性和弹性，增强微血管的抵抗力，有利于保护和改善血管状态，因而要注意补充富含维生素的新鲜蔬菜和水果，每日总量在500g以上。苹果、梨、桃、柑橘、山楂等水果，以及萝卜、黄瓜和绿叶蔬菜中都含有丰富的水溶性维生素，一般都能够充分补充机体需要，无需长期大剂量服用维生素保健品，否则将有可能危害健康。 7、高纤维素：膳食纤维属于多糖，人体不能完全分解利用，多吃可增加粪便内胆固醇的排出，降低血清中胆固醇的浓度，并软化粪便，防止便秘。故而应多食含纤维素的谷类、水果和蔬菜，如玉米、小米、芹菜、韭菜、木耳、黄花菜等。此外，冠心病人在饮食中还要注意少饮酒，少喝含糖及酒精的饮品。虽然少量低浓度酒能提高血HDL-C，红葡萄酒有抗氧化的作用，但长期饮酒会引起其他问题，因此不提倡用饮酒的方式预防冠心病。不饮烈性酒。总之，合理的膳食要做到有粗有细，合理搭配，不甜不咸，勿多宁少，三四五顿，七八分饱。二、心理护理人的生理活动与心理活动是相互联系相互影响的两大系统，生理功能受到损害和限制，常常对人的心理活动过程产生影响，反过来又影响人的生理活动和躯体疾病的治疗与康复。冠心病属心身疾病范畴，无论在疾病的发生发展或恢复过程中，精神和心理因素对疾病的影响都不可忽视。研究发现，冠心病患者都不同程度地存在着不同类型的心理问题，适当的心理干预对冠心病的治疗和预后具有重要意义。影响患者心理问题程度和类型的因素主要包括躯体症状、体能状况、个性特点、年龄、社会和家庭角色、经济状况、文化程度、疾病相关的知识背景等。心理护理要针对恐惧、焦虑、抑郁、忧虑、悲观、失望和过分依赖等消极的心理特点，保持积极乐观的心态，树立战胜疾病的信心。同时也要重视盲目乐观、过分自信的心理而忽视疾病进展的可能性和危险性，以及轻视二级预防和科学康复的必要性所导致的不良后果。三、运动护理运动康复是冠心病整体医疗和康复中的重要组成部分。研究显示，正规的运动康复计划可以有效提高功能贮备、增强活动力、减轻情绪抑郁、减少心血管死亡率、减轻缺血症状、减少冠状动脉事件再发风险和提高生活质量，也有助于克服妨碍治疗的消极不经意态度。在冠心病患者的日常运动护理中，应当根据患者的基础疾病、总体健康和体能状况以及个人兴趣，制定个性化的康复计划和运动处方，指导患者分阶段进行康复训练。在运动康复方案实施过程中，要监测和评价其结果，适时修改运动处方，既保证康复效果又确保安全。患者服用抗血小板药物可能导致止血功能异常，在运动康复中应避免损伤和出血。1、运动种类选择：对于冠心病病人，宜做定量耐力运动，主要指步行，慢跑，骑自行车、游泳等有大肌群参加的持续性周期性运动。适宜冠心病病人的体育锻炼项目主要包括但不限于：(1)步行：是冠心病康复运动中最初步的运动，也是其他运动的基础。步行是一种全身性运动，不仅能使四肢和腰部肌肉、骨骼得到活动和锻炼，而且也可以使心肌收缩力增强，外周血管扩张，血管痉挛解除，血管平滑肌松弛，因而有增强心功能、降低血压、预防冠心病的效果。有资料表明，每天坚持20分钟以上步行的人，其心电图心肌缺血性异常改变的发生率比少活动者低1／3。以步行为锻炼项目者，每次可散步45–60分钟，或每日步行1000–2000m，中间穿插快速步行(每分钟100步以上的快速步行，可使心率达100–110次／分)。步行时要步幅均匀、步态稳定、呼吸自然、防止跌倒。(2)慢跑：慢跑时应先做好准备运动，穿合脚的运动鞋，跑步时保持轻松的步伐，注意地面和周围环境，防止失足跌伤。慢跑中也可交叉进行步行，跑步完后可缓步慢行，或做肢体活动、体操等动作。(3)骑自行车：锻炼时应将车座高度和车把弯度调好，行车中保持身体稍前倾，避免用力握把，宜在运动场内锻炼。如有条件可应用功率自行车在室内进行运动锻炼，它的优点是运动量标准化，便于观察比较。(4)游泳：体力较好、原来会游泳、且有条件可以长期坚持者，可以从事这项体育锻炼，但应做好准备运动，并应避免运动过久，以防止肌肉痉挛。其他锻炼项目还有太极拳、体操及气功等，可根据具体情况适当选择。2、运动强度：所谓运动强度即运动负荷量，从理论上讲，以运动中摄氧率占最大摄氧率的百分数作为指标衡量运动强度最为理想。但摄氧率在实际锻炼时不便掌握，而一般情况下心率和摄氧率平行，因此，反映运动强度大小最实用的指标还是心率。但是，对于有过缓型心律失常的患者，如病态窦房结综合症或二度以上的房室传导阻滞者，则不能用心率来衡量运动强度。运动时的心率占预计最高心率(极限量运动实验实测的最高心率)的百分数，就代表运动强度，掌握好运动强度，对于能否取得改善心脏功能，增加体力工作容量，是一个关键问题。过小的运动量，实际只起“保健”和“安慰”作用，理论上讲，只有运动时心率达到最高心率的70％–85％（至少超过50％）时，才能提高最大摄氧率，产生比较好的康复效果。运动量达到上述水平，一般都有出汗、呼吸次数增多，并感到轻度劳累(但并无不舒适感)。衡量运动量是否合适的指标是病人的自我感觉及活动时的心率。运动量过小，达不到康复目标，而运动量过大，给心脏带来过重的负担，其结果也将适得其反。正常人的心率是每分钟60—100次。运动时的适宜心率可用170减去年龄所得的数来计算。如60岁的患者在运动时的适宜心率为每分钟170—60＝110次左右，最多不宜超过20次，即每分钟不得超过130次，否则可判断为运动量过大。像短跑、足球、篮球等项目运动时的心率一般都在每分钟140—150次以上，所以不适宜冠心病患者。3、持续运动时间：若无不适感，每次运动至少持续30分钟以上。4、运动频度：每周5次或以上，最好是每天坚持。5、注意事项：虽然体育锻炼对冠心病人有益，但若进行不当，不仅不能受益，反而给病人带来风险与危害。因此，在参加体育锻炼时，应注意以下问题：(1) 不稳定性心绞痛、急性心肌梗死早期、冠心病合并心功能不全时，不适合做体育锻炼。若要做运动锻炼，须经医务人员评价后进行。(2) 避免在大量进食、喝浓茶、咖啡等2小时内锻炼，也不应在运动后1小时内进餐或浓饮。(3) 运动前不喝酒不吸烟。(4) 运动不宜在清晨进行，可选择上午10点左右。(5)运动前后避免情绪激动。因为精神紧张、情绪激动均可使血中儿茶酚胺增加，降低心室颤动阈值，加上运动有诱发心室颤动的危险，因此对于不稳定型心绞痛或稳定型心绞痛发作3天之内，以及心肌梗塞后半年内的病人，不宜做比较剧烈的运动。(6) 运动要循序渐进，持之以恒，平时不运动者，不要突然从事剧烈的运动。(7) 大运动量锻炼时，应避免穿得太厚，影响散热增加心率，心率增快会使心肌耗氧量增加。(8) 运动后避免马上洗热水澡或用热水淋浴，至少应在休息15分钟后，并控制水温在40度以下。因为全身浸在热水中，必然造成广泛的血管扩张，而使心脏供血相对减少。(9) 高温高湿季节应减少运动量。总之，冠心病人的运动锻炼早期应在医务人员指导下，从小量、轻量开始，循序渐进、持之以恒。如果病情发生变化，应做重新评价。四、服药护理药物治疗是促使本病康复和预防复发的重要手段，但是在治疗和康复过程中有许多因素会影响到药物治疗的坚持及疗效。服药护理一是要按照医嘱在规定的时间服药；二是如果出现药物不良反应或治疗效果不满意，应及时复诊，请专业医生调整用药方案，不能看了说明书或听了亲朋好友的“经验介绍”而自行加减或停药；三是不能听信广告宣传应用保健品替代有效的关键药物；四是同时服用多种药物时，不能等到最后一种药物服完后才去开药，因为这样有可能导致最先服完的药物用药突然中断，这有可能导致严重后果，如突然停用β-受体阻滞剂可能发生严重的心律失常或心肌梗死，近期植入支架的患者突然停用波利维和阿司匹林可能导致支架内血栓形成和血管的急性闭塞等。五、生活护理生活护理的内容主要包括：1、环境护理：良好的环境使病人精神愉快，增进食欲，促进恢康复。要保持室内清洁整齐和空气清新，环境温湿度适宜。2、睡眠护理：睡眠是人类进化所产生的定期更新自保的生理机能，良好的睡眠是人体正常生长发育和维持健康的基本要求。睡眠障碍可能影响身体健康，降低生活质量，破坏人际关系，影响社会表现，甚至导致意外事件或死亡。对于冠心病患者，保证良好的睡眠尤为重要。在睡眠护理中要注意让患者养成规律的睡眠习惯；睡觉前不要吃东西，尽量保持空腹；睡前不喝咖啡和茶；保持房间里适宜的温度湿度；光线不宜太强；变换和保持适宜的睡姿；睡前可用温水洗脚以消除疲劳等。3、便秘的预防和护理。中老年患者易发生便秘，特别是老年心脏病患者的便秘发生率高。这与患者的用药、卧位、生理、心理等因素有密切关系。如病人长期卧床进食少，消化功能减退，易引起便秘。也有患者不习惯使用便器，大便用力时且产生一种动作，深吸气后屏气，可诱发心律失常，尤其是心肌梗死病人大便时用力可促使心脏破裂。因此，重视病人的便秘护理是十分重要的。4、因时护理：这一方面目前还暂时未被人们所重视。现代时间生物学研究揭示，人体生命话动变化的规律受自然界四时和昼夜节律的影响。实验观察发现，人的体温、呼吸、脉搏、血压、能量代谢、心电图等的变化都符合昼夜的阴阳变化节律，糖皮质激素的分泌也有昼夜节律，这些都是生理性的时间节律。时间因素对病理状态下人体的影响也有大量的研究证据。比如冠心病患者在冬春寒冷季节发生缺血事件的机会更多；稳定性心绞痛多在白天发病，而变异性心绞痛多在夜间发作等，所以，我们护理人员了解冠心病发生发作相关的季节和昼夜节律规律，预先进行工作、生活规律调节和药物预防，可以避免或减少、减轻疾病发作对机体造成的损害。胆固醇是导致冠心病的最重要危险因素之一，而人类肝细胞内胆固醇合成早期阶段的限速酶HMG-COA还原酶在夜间活性最高，因此晚上服用他汀类药物能产生更好的降胆固醇疗效。

冠心病的治疗旨在延缓病变进展，减轻或消除冠状动脉的结构和功能性狭窄或阻塞，纠正心肌血氧供需失衡，其目的是预防心血管事件，延长患者寿命，减轻或缓解症状，恢复或保护心脏功能，提高生活质量。目前治疗冠心病心肌缺血的方法主要有药物治疗、介入治疗（PCI）和外科手术治疗（冠脉搭桥手术，CABG）三种。冠心病的治疗除了抗心肌缺血外，还应包括综合控制动脉粥样硬化的危险因素、防治缺血所导致的心脏机械功能障碍和严重心电活动紊乱以及保持全身和冠状循环局部的良好血液流变学状态等。所谓冠心病的这“三种治疗方法”都是针对心肌缺血的治疗而言，而其它方面的治疗主要依靠药物治疗。（一）药物治疗：是冠心病治疗的重要手段，也是最基本的方法，即使选择介入治疗或手术治疗的患者，也需要同时接受药物治疗以控制冠心病的危险因素、改善预后和治疗不完全血运重建后的残余缺血。药物治疗主要包括抗血栓治疗、抗缺血治疗、延缓冠状动脉血管病变进展或逆转病变治疗、改善心功能和防治其它缺血相关并发症治疗等。1、抗血栓药物：血栓栓塞是引起冠心病患者冠状动脉内血流减少或中断的重要因素，急性血栓事件是导致急性心肌梗死和冠心病死亡的主要原因，抗血栓治疗已经成为冠心病治疗的基石。（1）血小板抑制剂：主要包括阿司匹林、ADP受体拮抗剂和血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。阿司匹林不可逆性抑制血小板环氧化酶，阻止血栓烷A2的形成，从而抑制血小板的聚集和激活。大量研究证明，阿司匹林对于冠心病中高危人群血管事件的一级预防和冠心病二级预防均具有明显的疗效和极高的性价比，冠心病患者若无禁忌症均应长期服用小剂量阿司匹林，推荐剂量为每日75-150mg。ADP受体拮抗剂：如果对阿司匹林过敏或不能耐受，可选用ADP受体拮抗剂氯吡格雷（波利维和泰嘉）或噻氯吡啶替代。与阿司匹林单药治疗相比，联合氯比格雷治疗非ST段抬高的ACS获益更多，不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者、介入治疗的患者和ST段抬高心肌梗死患者均可能从联合抗血小板治疗中获益，因此，急性冠脉综合征患者和接受介入治疗的患者应联合应用阿司匹林和氯吡格雷治疗。血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂：高危的介入治疗患者在急性阶段联合应用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可进一步获益，目前国内有替罗非班可供选用。（2）抗凝药物：包括普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂和直接凝血酶抑制剂。普通肝素（UFH）仍是目前冠心病ACS治疗中广泛应用的抗凝制剂，在非ST段抬高的ACS患者，早期应用UFH可以降低AMI和冠脉缺血事件的发生率；对于ST段抬高的心肌梗死，UFH被用于溶栓的辅助治疗和栓塞高危患者的预防；UFH是PCI术中最常用的抗凝剂。UFH临床应用中最重要的问题是剂量和监测，通常根据aPTT的值来指导肝素用量的调整，一般将aPTT维持在对照时间的1.5-2倍（50-75秒），但在PCI术中需要达到的抗凝水平超过aPTT测量范围，因此在导管室是通过测定活化凝血时间（ACT）来确定肝素的剂量。低分子肝素（LMWH）是普通肝素的解聚产物，与普通肝素相比，具有更高的生物利用度，更强的抗因子Ⅹa活性，因而有更强的抗血栓形成作用。低分子肝素使用方便，一般情况下根据体重计算给药剂量，无需实验室监测。大量临床研究表明，对于非ST段抬高的ACS和ST段抬高的心肌梗死患者，低分子肝素的作用及安全性至少等同于普通肝素。目前，绝大多数UFH的适应证可用低分子肝素取代。低分子肝素主要通过肾脏清除，严重肾功能不全可使药物清除下降，此时有必要监测抗Xa因子活性，静脉应用UFH可能优于应用低分子肝素。维生素K拮抗剂—华法林：研究显示，中危和低危冠心病患者应用调整剂量和固定剂量的华法林并不优于阿司匹林，而出血并发症增加。但某些临床情况下，仍然会涉及华法林单独或与阿司匹林联合用药的问题，包括下列情况：大面积前壁心肌梗死、严重心力衰竭、超声心动图发现心脏血栓和有血栓栓塞病史的高危心肌梗死患者；持续性心房颤动、左心室功能不全和广泛室壁运动障碍的冠心病患者；发生缺血性卒中并有持续性房颤的ST段抬高的心肌梗死患者；伴心房颤动、附壁血栓或节段性运动障碍等心源性栓塞危险的ST段抬高的心肌梗死患者。对于上述患者应根据病情和出血风险等具体情况，选择中等强度（INR2.0-3.0)的华法林抗凝加小剂量阿司匹林（75-100mg/d）或较高强度华法林（INR2.5-3.5）抗凝治疗；冠状动脉内植入支架的患者应用中等强度华法林（INR2.0-3.0）抗凝加氯比格雷75mg服用。应用华法林期间应注意定期监测INR，同时要注意合并用药对华法林药效的影响，尽量避免对原有的合并用药随意改动，如果必须改动时应注意监测INR值，调整华法林剂量。直接凝血酶抑制剂：主要包括水蛭素、阿加曲班和比伐卢定。它们克服了肝素类药物的部分局限性，其抗凝作用不依赖抗凝血酶，对血栓结合的凝血酶仍然有效，抑制凝血酶介导的血小板活化，血浆半衰期短，无需抗凝监测。这类药物在冠心病抗凝治疗中的证据正在积累。对非ST段抬高的ACS患者，不推荐将其作为最初常规的抗凝治疗，主要用于肝素导致的血小板减少症患者。在ST段抬高的心肌梗死患者溶栓辅助治疗中，直接凝血酶抑制剂没有显著的临床益处，当存在或怀疑有血小板减少症时，应将其作为肝素的替代用药，如链激酶溶栓可联合应用比伐卢定，从而替代肝素。2、溶栓药物：常用的包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（r-tPA）。其中尿激酶、链激酶属于第一代的溶栓药物，它是我们通常说的非特异性的纤溶酶原激活剂；重组组织型纤溶酶原激活剂属于第二代，对于纤溶酶原的激活较第一代具有特异性，目前推出的第三代溶栓药物主要有rPA（瑞替普酶）。溶栓药物用于在规定的时间窗内并且没有溶栓治疗禁忌症的ST段抬高的AMI患者，对于非ST抬高的AMI和其它类型的冠心病患者，溶栓治疗不仅无益反而有害，因此只能抗栓而不溶栓。3、抗缺血药物：（1）硝酸酯制剂：可以用于控制缺血发作或预防发作。速效类药物硝酸甘油是控制缺血发作的一线药物，可用于控制急性心肌缺血症状以及伴随的充血性心力衰竭或高血压的治疗，根据病情需要可选用舌下含化或经静脉给药。预防缺血发作主要应用中效和长效类，包括消心痛、5—单硝异山梨醇酯和5—单硝酸异山梨醇酯缓释制剂等。硝酸酯类药物易于产生耐药现象，可间断用药，提供8-12小时的无药期或称“空白期”，以避免耐药的发生。可与改善预后的药物如β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂联合用药。（2）β—受体阻滞剂：阻断拟交感胺对心率和心脏收缩的刺激作用，减慢心率降低血压，减缓心肌收缩力，降低耗氧量，缓解心绞痛。β—受体阻滞剂不仅治疗心肌缺血、控制心绞痛症状，还可阻断神经体液激活，防治恶性室性心律失常，改善预后。对于冠心病患者如无禁忌证，均应给予β受体阻滞剂治疗。其禁忌证包括严重支气管哮喘、心力衰竭失代偿期、心动过缓、严重的房室传导阻滞、低血压和糖尿病相关的低血糖等。本类药物可与硝酸酯类或钙拮抗剂合用，有协同作用。停用本类药物时应逐渐减量后停药，突然停药有导致反跳而出现严重后果的可能。常用药物有美托洛尔(倍他乐克) 、比索洛尔(康可)、阿替洛尔(氨酰心安)等。（3）钙拮抗剂：抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋—收缩耦联中钙离子的作用，因而抑制心肌收缩；同时可扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷，减少心肌氧耗；还可扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，增加心肌血供。钙拮抗剂主要用于治疗变异性心绞痛和混合性心绞痛以及对β受体阻滞剂和硝酸酯类治疗反应不好或不能耐受的患者。可与硝酸酯或/和β-受体阻滞剂合用。停用本药时，宜逐渐减量然后停服，以免诱发冠脉痉挛。常用的钙拮抗剂包括二氢吡啶类（硝苯地平、氨氯地平、尼群地平、非洛地平等）和非二氢吡啶（维拉帕米、地尔硫卓等）两类。4、他汀类调脂药物：大量研究证明，他汀类药物通过降脂和其他多种机制稳定冠状动脉粥样硬化斑块、阻止病变进展甚至使其逆转，从而改善临床预后，是冠心病治疗的最重要内容之一，对于冠心病患者只要无禁忌证，推荐尽早使用他汀类药物治疗并在出院后继续并终身应用，即使血脂水平低于正常值也要坚持应用。常用的他汀类药物有阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他丁、氟伐他汀、瑞舒伐他汀等。如果高胆固醇血症难以控制，或合并其它类型的血脂代谢的严重紊乱，可以考虑在医生的指导下选用或合并应用其它类型的调脂药物，如贝特类、烟酸类、胆酸螯合剂、依哲麦布等，但这些药物都远远不能替代他汀类药物的抗动脉粥样硬化作用，若与他汀类药物联合应用，则应从小剂量开始，并密切关注其对骨骼肌和肝脏等的不良反应。5、血管紧张素转化酶抑制剂（angiotension converting enzyme inhibitors, ACEI）：ACEI治疗可以改善冠心病患者的预后，对于冠心病尤其是ST段抬高的AMI患者，如果能够耐受ACEI，应该应用这类药物治疗并长期维持。常用的ACEI类药物主要有卡托普利、福辛普利、依那普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利等。（二）介入治疗：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是指在影象系统的支持下，借助相关器械和材料，应用导管介入技术，消除或减轻自体冠状动脉或桥血管的狭窄或堵塞，重建心脏血运，改善心肌供血的一组经皮介入治疗技术，包括冠状动脉内球囊扩张、冠状动脉内支架植入、冠脉斑块旋切、斑块旋磨、血栓抽吸、冠状动脉激光成形等，目前PCI主要涉及冠状动脉内球囊扩张和冠状动脉内支架植入，其它介入技术很少应用。近来血栓抽吸技术在急性心肌梗死患者中的应用受到广泛关注，已经展示出良好的应用前景。冠脉介入治疗技术的应用被称之为现代医学的一场革命，自20世纪70年代诞生以来，介入材料不断改进，操作技术日益成熟，抗血小板和抗血栓治疗不断完善，使介入治疗的适应症不断拓宽，手术风险和并发症逐渐减少，操作成功率和安全性不断提高，并因其创伤小、疗效确切可靠成为了冠心病治疗的最重要的手段之一。药物涂层支架的诞生和他汀类调脂药物的应用，使阻碍介入技术发展的巨大障碍—支架内再狭窄的发生率大大降低，为冠心病的血运重建治疗展示了令人鼓舞的前景。（三）冠状动脉旁路移植术（又称冠脉搭桥术，CABG）：CABG术是应用取材于自身的血管，绕过冠状动脉的狭窄部位，在主动脉和冠状动脉阻塞部位的远段之间建立起一条血运通道。1967年，Favaloro 和Effler首先在美国克里夫兰医院用大隐静脉作主动脉-冠状动脉搭桥手术获得成功，开创了直接冠脉血运重建的新纪元。此后该技术在全世界迅速推广并不断得以改进，成为当前冠心病外科治疗的基本术式。CABG是血运重建的重要方式之一，疗效可靠，对于严重的多支、多处和弥漫性病变以及重要血管的分叉等复杂病变具有血运重建更完全的优点，但是CABG手术创伤大，单次医疗费用相对较高，年老体弱和重要脏器功能严重受损的高危病人手术风险高，因此临床应用中应严格掌握适应症。近年来开展的小切口和心脏不停跳搭桥手术进一步减小了手术创伤，减少了相关并发症。

在阅读近年的医学文献时我们会经常看到“急性冠脉综合征”一词，那么，什么是“急性冠脉综合征”呢？急性冠脉综合征(Acute Coronary Syndrome, 简称ACS)是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括急性心肌梗死（AMI）及不稳定型心绞痛（UA）。其中急性心肌梗死又根据心电图上ST段的改变特征分为ST段抬高的心肌梗死及非ST段抬高的心肌梗死。由于不稳定型心绞痛及非ST段抬高的心肌梗死在心电图上其ST段都不抬高，所以将它们二者称为非ST段抬高的ACS。为什么要将冠心病中的这几个疾病归为一组呢？这主要是因为它们的病理生理机制、临床多变的特征和治疗方法都非常相似。ACS的病理生理基础都是冠状动脉粥样硬化斑块极不稳定，容易破裂并继发完全或不完全闭塞性血栓形成，在临床上导致各种严重的心血管事件。在治疗上都需要积极地稳定斑块、控制缺血和抗栓治疗。ACS患者的血栓也有不同的类型，ST段抬高的心肌梗死常常是由纤维蛋白网络血细胞形成的“红色血栓”，而非ST段抬高的ACS则是由血小板聚集形成的“白色血栓”。因此，对于ST段抬高的心肌梗死患者，在规定的时间窗内可以应用溶解纤维蛋白的药物，即溶栓治疗，但若过了时间窗，梗死区域内的心肌已经完全坏死，溶栓治疗不仅不能发挥挽救心肌的作用，反而可能导致严重的出血性并发症。而非ST段抬高的ACS则只能做抗血小板治疗，溶栓治疗不仅无益，反而有害。

冠心病是中老年人的常见病和多发病，并有逐渐年轻化的趋势，处于这个年龄阶段的人，在日常生活中，如果出现下列情况，要及时就医，尽早发现冠心病。1、劳累或精神紧张时出现胸骨后或心前区闷痛，或紧缩感，并向左肩、左上臂放射，持续3-5分钟，休息后自行缓解者；2、体力活动时出现胸闷、心悸、气短，休息时自行缓解者；3、出现与运动有关的咽痛、牙痛、背痛、腹痛等表现者；4、饱餐、寒冷或看惊险影片时出现胸痛、心悸者；5、夜晚睡眠枕头低时，感到胸闷憋气，需要高枕卧位方感舒适者;熟睡或白天平卧时突然胸痛、心悸、呼吸困难，需立即坐起或站立方能缓解者；6、性生活或用力排便时出现心慌、胸闷、气急或胸痛不适者；7、听到噪声便引起心慌、胸闷者；8、反复出现脉搏不齐、不明原因心跳过速或过缓者。为及早发现冠心病，40岁以上的人应定期做以下的检查：血脂检查，血糖检查，心电图检查，每年至少测一次血压。如果检验结果不正常或有其他易患冠心病的危险因素，应该在生活方式干预和/或药物治疗的前提下按医嘱定期复查。若属于冠心病的高危人群，就要请医生查看是否需要做进一步的检查，如心脏运动负荷试验等。CT冠状动脉造影检查是诊断冠心病的有效方法；心导管冠状动脉造影检查是确诊冠心病的金标准。

冠心病共分五型，不同类型的冠心病有不同的临床表现，可以毫无症状，也可以急性心肌梗死或猝死为首发表现。一、无症状性心肌缺血：很多病人虽有广泛的冠状动脉狭窄却没有感到过心绞痛，有些病人甚至冠状动脉血管完全堵塞发生心肌梗塞时也没感到心绞痛。病人常常是在常规体检时发现心电图有缺血或心肌梗死表现，或因为运动试验阳性而做冠脉造影才确定冠心病的诊断。这类病人发生心脏性猝死和心肌梗死的机会与有心绞痛的病人一样，所以平时应注意心脏保健。二、心绞痛型冠心病的症状：典型的心绞痛在疼痛的“部位、性质、持续时间、诱因、缓解方式”等5个方面具有以下特点：1、部位：很多人认为心绞痛就应该是心脏区域的疼痛，其实不然。典型心绞痛的疼痛部位最常见于胸骨后，亦可稍左偏或右偏，其次见于心前区，或者横贯前胸。范围多为拳头或手掌大小，而且相对固定，不会呈现游走性疼痛。疼痛可向左肩及左上肢放散。部分患者心绞痛可以表现为胸部以外的疼痛，如上腹痛，左上肢痛，颈部、咽部痛，甚至表现为牙痛等，往往容易被忽略而延误诊治。2、性质：多数表现为压榨、紧缩或烧灼样疼痛，而非针刺或刀割样痛。可有恐惧感或濒死感。有些老年人，特别是合并糖尿病的患者，仅表现为胸闷或呼吸困难等症状，而并不发生胸痛，需要警惕。部分患者在心绞痛发作时还伴有呼吸困难、心悸、恶心、出汗、眩晕、面色苍白，甚至意识丧失等症状。3、诱因：最常见的诱发因素是体力活动和情绪激动，其他多见于饱食、寒冷、吸烟及用力排便等等。4、持续时间：心绞痛多为阵发性，一般每次持续时间多在3-5分钟，很少超过15分钟。持续时间若超过半小时，需警惕急性心肌梗死可能。5、缓解方式：终止诱因后症状多可缓解，舌下含服硝酸甘油后症状可很快缓解。如前所述，变异型心绞痛的疼痛特点与一般心绞痛不同，应予注意。心绞痛又可根据其临床特点分为稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛两种类型。稳定型心绞痛是冠状动脉在固定性严重狭窄基础上，由于心脏负荷增加引起的心肌缺血和缺氧造成的临床综合征，主要限于稳定型劳累性心绞痛。不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死之间的中间类型，其冠状动脉粥样斑块不稳定，危险度高。主要包括初发型心绞痛、恶化型心绞痛、变异型心绞痛和梗死后心绞痛。三、心肌梗死型冠心病的症状：心肌梗死发生前一周左右常有前驱症状或所谓的迫临症状，如静息和轻微体力活动时发作的心绞痛，伴有明显的不适和疲惫。梗死发生时表现为持续性剧烈的胸痛，其部位及性质与心绞痛相似，但程度重，持续时间长，多在30分钟以上，常达数小时，休息和含化硝酸甘油不能缓解。有时候表现为上腹部疼痛，容易与腹部疾病混淆。伴随症状多见，常伴有烦躁、大汗、恐惧、濒死感等。剧烈疼痛时常伴有恶心、呕吐等消化道症状。可有心悸、头晕、极度乏力、呼吸困难。梗死发生后可伴有低热。四、缺血性心肌病型冠心病的症状：主要表现为心力衰竭或心律失常。部分患者原有心绞痛发作，以后由于病变广泛，心肌广泛纤维化，心绞痛逐渐减少或消失，却出现了心力衰竭的症状，如活动后憋气、不能平卧、乏力、心悸及下肢水肿等；可有各种心律失常，症状表现取决于心律失常的类型，常有心悸、头晕、晕厥等。还有部分患者从来没有心绞痛，而直接表现为心力衰竭和心律失常。五、猝死型冠心病的症状猝死型冠心病是指由于冠心病引起的不可预测的突然死亡，是在急性症状出现以后6小时内发生心脏骤停所致。主要是由于缺血造成心肌细胞电活动异常而发生的严重心律失常所致。因为不同类型的冠心病的症状不同，所以不同类型冠心病患者要注意留意自身症状的变化，做到及时就医，及时治疗。

之所以称之为变异型心绞痛，是因为它的发作特点与普通心绞痛有许多不同之处。变异型心绞痛除了疼痛部位和疼痛性质与普通心绞痛相似外，其发作诱因、持续时间、缓解方式、发作时的心电图特点以及心绞痛的发生机制与普通心绞痛均有差异。普通心绞痛最常见的诱发因素是体力活动和情绪激动，其他可见于饱食、寒冷、吸烟及用力排便等等；持续时间一般每次多在3-5分钟，很少超过15分钟；终止活动等诱因后症状多可缓解，舌下含服硝酸甘油后症状亦可缓解。心绞痛发作时缺血区域对应的心电图导联出现ST段下移，T波低平或倒置。普通心绞痛多为冠状动脉的固定性狭窄所致。而变异型心绞痛的发作与活动无关，疼痛多发生于休息时；发作可呈周期性，常在每天的某一时间发生，尤以半夜或凌晨多见;疼痛程度较一般心绞痛重；持续时间长，常达15分钟以上，甚至可到30分钟；因其与劳累和精神紧张无关，所以休息不能使疼痛缓解，但含服硝酸甘油或钙离子拮抗剂硝苯地平可迅速缓解。心绞痛发作时缺血区域对应的心电图导联上出现ST段抬高,发作缓解后迅速恢复正常。变异型心绞痛是大的冠状动脉痉挛导致透壁性心肌缺血所致。

劳累性心绞痛是心绞痛的一种类型，其特点是心绞痛由体力活动、情绪激动或其他足以增加心肌需氧量的情况所诱发，休息或舌下含用硝酸甘油后疼痛迅速消失。其发生机制是：虽然冠状动脉病变造成了血管狭窄，但在静息情况下流过的血液还能够满足心肌的血氧需要，所以没有心绞痛症状，但是在体力活动或情绪激动时心脏的活动增强，需要更多的血氧供应，但因冠状动脉狭窄而致血流供应不能相应增加时，就导致了心肌缺血缺氧，引起心绞痛发作。休息或用药使这种供需矛盾缓解，恢复至平衡状态，因此，胸痛症状立即缓解。劳累性心绞痛根据其临床特点又分为: 初发型心绞痛、稳定型心绞痛和恶化型心绞痛。初发型心绞痛：是指过去未发生过心绞痛或心肌梗死，初次发生劳累性心绞痛，时间未到1个月。有过稳定心绞痛的患者已数月不发生疼痛，现再次发生，时间未到1个月也可列入本型。稳定型心绞痛：是指劳累性心绞痛发作的性质在1～3个月内并无改变，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳累和情绪激动程度相同，每次发作疼痛的性质和部位无改变，疼痛时限3-5min，休息或用硝酸甘油后也在相同时间疼痛缓解。恶化型心绞痛：原为稳定型心绞痛的患者，在3个月内疼痛发生的频率、程度、时限、诱发因素经常变动，进行性恶化者，称为恶化型心绞痛。该型可发展为心肌梗死或猝死，也可恢复为稳定型心绞痛。初发型心绞痛和恶化型心绞痛病情不稳定，容易发生心肌梗死、心律失常或猝死等急性事件，属于不稳定型心绞痛，应予高度重视，及时到医院规范治疗。

冠心病的临床表现多种多样，可以毫无症状，也可以猝死为首发表现。西医根据其临床表现把冠心病分为隐匿型冠心病、心绞痛型冠心病、心肌梗塞型冠心病、心力衰竭型和心律失常型冠心病、猝死型冠心病五种类型。 1、隐匿型冠心病：有的冠心病患者有心慌、胸闷、憋气、胸疼等症状，而有些人没有什么症状，但体检或其他疾病就诊时，经心电图等检查发现有心肌缺血的证据。经过全面检查诊断为冠心病，但因为平时并没有什么症状，所以称为“隐匿型冠心病”或“无症状型冠心病”或“无症状型心肌缺血”。 2、心绞痛型冠心病：以发作性的胸骨后疼痛为特点的冠心病称为“心绞痛型冠心病”，或简称“心绞痛”。 3、心肌梗死型冠心病：如果冠状动脉闭塞，导致心肌急性缺血而坏死，表现为剧烈的胸痛，就称为“心肌梗塞死型冠心病”，或简称“心肌梗死”。4、心力衰竭和心律失常型冠心病：如果通过检查发现心脏增大，心力衰竭、心律失常，就称为“心力衰竭和心律失常型冠心病”，也被称为“缺血性心肌病”。 5、猝死型冠心病：由于冠心病心肌缺血而导致心脏停止跳动，患者猝然死亡，就称为“猝死型冠心病”。